Remboursement et mutuelle : explications

La branche maladie de la sécurité sociale (aussi appelée l’assurance maladie) assure en France à ce jour environ 90% de la population (soit près de 57 millions de personne) et le montant des dépenses liées à la santé sont d’environ 1/10ème de notre produit intérieur brut. Malgré l’importance de ce montant, la sécurité sociale ne peut pas rembourser l’intégralité des frais médicaux : ce serait un véritable gouffre financier pour la France. Ainsi le « remboursement mutuelle », c’est à dire celui effectué par les compagnies privées (telles que la MACIF ou MMA par exemple), permettent aux adhérents de compenser ce manque dans les dépenses liées à la santé. Elles sont d’utilité à tous : elles permettent d’être pris en charge à hauteur de 100% pour toutes les dépenses, qu’elles soient courantes ou qu’elles le soient moins (notamment pour des spécialités telles que l’orthopsie).

Comment sont calculés ces remboursements ?

La méthode de calcul des remboursements des mutuelles est simple : celle-ci se base le plus souvent sur le remboursement de la SS (comprenez sécurité sociale), ou sur celle du ticket modérateur. Mais qu’est il, ce ticket modérateur ? C’est la part que doit prendre en charge lui même l’assuré (à savoir vous). Celui-ci varie en fonction de votre situation en tant qu’assuré et surtout du respect du parcours de « soins coordonnés » (une nouvelle démarche qui vous oblige à déclarer votre médecin généraliste de famille, et à le consulter avant de consulter un spécialiste). Qui plus est, la Sécurité sociale étant entrée depuis 50 ans dans une phase de déremboursement de certains frais (on entend chaque année une liste de nouveaux médicaments qui ne sont plus pris en charge) : le remboursement mutuelle devient une obligation si l’on souhaite garder la tête hors de l’eau niveau finance.

Le calcul est le plus souvent le suivant : après avoir pris le SPR de la sécu (qui multiplié par la base de remboursement puis par le taux de prise en charge donné par la sécu donne le montant réellement remboursé par cette dernière), on obtient une « base ».


Lorsque qu’une mutuelle donne un poucentage de remboursement, c’est sur cette base que celui-ci s’appuie.

Un exemple concret : une prothèse dont là base est un SPR20, et dont la base de remboursement est de 2,25 :

  • la sécurité sociale remboursera 70% de 2,25 * 20
  • votre mutuelle remboursera (par exemple) 250% de 2,25 * 20

Cet exemple chiffré met rapidement en valeur l’utilité d’avoir une assurance mutuelle et de profiter de ce type de remboursements.

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