Une mutuelle optique

Que vous soyez myope, astigmate ou bien presbyte, que vous ayez besoin de lunettes de vue, de repos, solaires ou encore qui sont un mélange de toutes ces problématiques là, vous avez déjà été confronté à un problème de taille : le montant des frais qui y sont liés. Lorsque l’on sait que deux verres spécialement taillés peuvent valoir jusqu’à 400 euros, sans compter là dedans le prix de la monture (si l’on choisit une monture de marque, la totalité de la paire de lunettes revient à 800 euros), on se dit qu’il vaut mieux penser à trouver une bonne mutuelle optique, c’est à dire qui vous permettra de faire un maximum d’économie sur les dépenses liées à votre vue.

De plus, un bon contrat d’assurance santé optique vous permettra de consulter même les meilleurs ophtalmologistes (à savoir que ceux ci sont souvent très « chers ») puisqu’elle prendra à sa charge les éventuels dépassements d’honoraire que ceux-ci peuvent pratiquer. Vous pourrez ainsi profiter d’une prise en charge optimale.

Les frais d’optiques les moins bien remboursés

Lorsque l’on est simplement myope (c’est à dire avec des problèmes de vue liés à la vision de près ou de loin), on a souvent très peu de difficultés pour trouver une mutuelle optique adaptée : la prise en charge des verres pour ces profils là est incluse dans la plupart des contrats d’assurance de base. Là où cela se complique, c’est lorsque l’on a un profil ophtalmologique plus complexe : tels que les astigmates. En effet, les verres de ce type sont très compliqués à produire, et ils courent cher aux opticiens, donc cher à rembourser. Il faut alors s’orienter vers un contrat d’une mutuelle optique performante.


Les bases de remboursement appliquées par la sécurité sociale sont qui plus est tellement faibles : 14€ pour deux verres par adulte, et 30€ pour deux verres pour un enfant (sans parler de 2,84 euros pour la monture d’un adulte, quand celle des enfants n’est remboursée qu’à hauteur de 30 euros et 49 centimes). Les lentilles ne sont pas du tout prises en charge de leur coté, ce qui est paradoxale, à l’heure ou de nombreuses personnes préfèrent s’orienter vers cette solution souvent jugée plus « confortable ».

En résumé, lorsque l’on a des problèmes de vue, une mutuelle optique efficace, peu chère et de qualité est une quasi-obligation si l’on ne désire pas se retrouver avec des montants importants à devoir payer chaque année. Chaque année? Oui, car, comme le reste, la vue évolue très régulièrement, surtout chez les enfants et les personnes agées.

Remboursement et mutuelle : explications

La branche maladie de la sécurité sociale (aussi appelée l’assurance maladie) assure en France à ce jour environ 90% de la population (soit près de 57 millions de personne) et le montant des dépenses liées à la santé sont d’environ 1/10ème de notre produit intérieur brut. Malgré l’importance de ce montant, la sécurité sociale ne peut pas rembourser l’intégralité des frais médicaux : ce serait un véritable gouffre financier pour la France. Ainsi le « remboursement mutuelle », c’est à dire celui effectué par les compagnies privées (telles que la MACIF ou MMA par exemple), permettent aux adhérents de compenser ce manque dans les dépenses liées à la santé. Elles sont d’utilité à tous : elles permettent d’être pris en charge à hauteur de 100% pour toutes les dépenses, qu’elles soient courantes ou qu’elles le soient moins (notamment pour des spécialités telles que l’orthopsie).

Comment sont calculés ces remboursements ?

La méthode de calcul des remboursements des mutuelles est simple : celle-ci se base le plus souvent sur le remboursement de la SS (comprenez sécurité sociale), ou sur celle du ticket modérateur. Mais qu’est il, ce ticket modérateur ? C’est la part que doit prendre en charge lui même l’assuré (à savoir vous). Celui-ci varie en fonction de votre situation en tant qu’assuré et surtout du respect du parcours de « soins coordonnés » (une nouvelle démarche qui vous oblige à déclarer votre médecin généraliste de famille, et à le consulter avant de consulter un spécialiste). Qui plus est, la Sécurité sociale étant entrée depuis 50 ans dans une phase de déremboursement de certains frais (on entend chaque année une liste de nouveaux médicaments qui ne sont plus pris en charge) : le remboursement mutuelle devient une obligation si l’on souhaite garder la tête hors de l’eau niveau finance.

Le calcul est le plus souvent le suivant : après avoir pris le SPR de la sécu (qui multiplié par la base de remboursement puis par le taux de prise en charge donné par la sécu donne le montant réellement remboursé par cette dernière), on obtient une « base ». Lorsque qu’une mutuelle donne un poucentage de remboursement, c’est sur cette base que celui-ci s’appuie.

Un exemple concret : une prothèse dont là base est un SPR20, et dont la base de remboursement est de 2,25 :

  • la sécurité sociale remboursera 70% de 2,25 * 20
  • votre mutuelle remboursera (par exemple) 250% de 2,25 * 20

Cet exemple chiffré met rapidement en valeur l’utilité d’avoir une assurance mutuelle et de profiter de ce type de remboursements.

L’assurance mutuelle

Quelle est donc la définition exacte de la notion d’assurance mutuelle ? Et bien en réalité, c’est une contraction utilisée dans le langage courant : il s’agit en fait d’une assurance santé mise à disposition par une compagnie « mutuelle ». Comment fonctionne-t-elle et comment est elle rentable ? Et bien à vrai dire, lorsque vous adhérez à une assurance mutuelle, vous cotisez : ces cotisations sont divisées de la manière suivante :

  • une partie pour rémunérer l’assureur (un montant faible)
  • une partie intégrée au fond mutuel de garantie

Le fond mutuel de garantie est le fonds dans lequel le montant des remboursements de tout les adhérents seront piochés. Un exemple concret : si A, B, C et D cotisent 200€ par an, peu importe si c’est A, B, C ou D qui a besoin d’être remboursé à hauteur de 800€. Chacun pourra recevoir n’importe quel montant. Chacun dans ce cas là « travaille » pour les autres, et bien entendu, la collectivité travaille aussi pour lui. Il faut savoir que les assurances mutuelles ne sont pas nativement spécialisées dans la santé : celles-ci à la base ne proposaient que des contrats d’assurance pour l’automobile ou pour l’habitation. La seule différence existante aujourd’hui c’est simplement la réglementation à laquelle elles sont soumises, puisqu’elle sont régies par le code de l’assurance, en plus de celui de la mutualité.

Pourquoi choisir une assurance de ce type ?

Et bien, dans la vie, il arrive souvent que l’on ait à engager des frais pour sa santé ou celle de sa famille : et la santé en France coûte cher, des médicaments aux frais médicaux spécialisés en passant par les consultations de praticiens, les montants peuvent atteindre plusieurs milliers d’euros annuels. Et si l’on ne choisit pas une assurance mutuelle, on reste malheureusement contraints de ne percevoir comme unique aide que le remboursement de la Sécurité Sociale. Et même si le système français en matière de santé est envié de part le monde, ces montants restent faibles. L’assurance mutuelle permet de compenser ce manque à gagner : elle va prendre en charge le montant des frais que ne vous aura pas remboursé la couverture universelle santé, et même plus, comme les dépassements d’honoraires, qui ne sont tout simplement pas du tout pris en charge. Une faiblesse du système, vu que ceux-ci sont fixés librement par les praticiens, et que sans eux, ils n’ont pas de rémunération suffisante pour continuer leur activité dans de bonnes conditions et offrir des soins de bonne qualité.

Une mutuelle hospitalisation

Lorsque l’on sait à quel point se faire hospitaliser peut être coûteux, on se dit parfois qu’il vaut mieux choisir une bonne mutuelle hospitalisation, dont les remboursements suffisants. En effet, un lit médicalisé en hôpital peut parfois coûter jusqu’à 400€, et ce montant peut être multiplié par deux ou trois suivant le service dans lequel le lit est pris : réanimation, gériatrie, etc. Malheureusement, lorsque l’on a un pépin médical de cet ordre, nous obligeant à être hospitalisé ou à voir l’un de nos proches l’être, on préfère éviter de trop avoir à se soucier de l’état de ces finances. C’est là qu’entre en jeu l’assurance mutualisée. Les montants remboursés par la sécurité sociale sont faibles, surtout lorsque les hospitalisations sont de longues durées : il existe des mutuelle hospitalisation, c’est à dire spécialisées dans la prise en charge de ces frais, au même titre qu’il existe des contrats bien spécifique chez chaque assureur santé.

Hospitalisation : remboursement d’une mutuelle

Il existe trois grands types de frais liés à l’hospitalisation d’une personne :

  • l’hospitalisation dite conventionnée
  • l’hospitalisation de type non conventionnée
  • la chambre particulière

Il faut savoir que de nos jours, grâce aux évolutions du secteur de la mutualité et grâce à l’allongement de la durée de vie moyenne en France, la plupart des mutuelles hospitalisations remboursent ces frais aux « frais réels ». Ce qui veut dire qu’aujourd’hui, vous n’aurez jamais à vous soucier du prix d’une chambre dans un hopital si vous avez convenablement choisi votre contrat d’assurance hospitalisation : la totalité des frais liés seront pris en charge dans le cadre de votre contrat, et ce quel que soit ou le montant, ou quelle que soit la durée. Cependant, une exception existe : il s’agit de l’hospitalisation dite non conventionnée. La plupart des mutuelles ne prennent celle-ci en charge qu’aux alentours de 90%, ce qui reste tout à fait honorable en comparaison de la prise en charge de la sécurité sociale.

Une mutuelle hospitalisation, malheureusement, est utile à chaque moment de la vie : de la maternité jusqu’à l’accompagnement en fin de vie, en passant par tout les petits tracas quotidiens qui peuvent intervenir au cour de l’existence : chutes, brûlures ou accidents plus graves (tels que les accidents de la route par exemple) nécessitent souvent d’être hospitalisé. Un pôle qui n’est donc pas à négliger, et ce quel que soit l’âge que l’on a, ou l’âge qu’ont les ayant droits présents sur notre contrat d’assurance santé.

Une bonne mutuelle santé ?

La définition d’une bonne mutuelle santé est la suivante : un contrat d’assurance santé qui va vous offrir le meilleur rapport qualité/prix par rapport aux dépenses de santé qui sont mal remboursées par l’assurance maladie. En effet, certains frais sont pris en charge jusqu’à 95% par la sécurité sociale : quelle utilité alors d’être remboursés 7 fois ce montant, puisqu’en réalité, la mutuelle ne vous versera que les 5% restant. Non, la mutuelle santé idéale doit prendre en charge tout ce qui vous coûte trop cher, et à commencer par les dépassements d’honoraires : des dépassements que les praticiens fixent selon leur bon vouloir, et qui peuvent parfois atteindre des montants très importants. Et c’est là le paradoxe du système assurentiel français : les frais ne sont pas fixés, et pas non plus remboursés. Heureusement, une mutuelle santé efficace va les prendre en charge en plus des remboursements habituels. Mais ceux-ci, quels sont ils ?

Les remboursements santé

Il faut savoir que la mutuelle santé organise la « solidarité » entre les différents adhérents à la mutualité : toutes les cotisations servent à alimenter un fonds commun pour la prise en charge des frais. Il serait donc logiquement normal que cotisations élevées riment avec remboursement élevé. Et bien non, il existe des mutualistes spécialistes de la santé qui appliquent des tarifs bas pour tous. Voici les frais médicaux les moins bien remboursés par la Sécurité Sociale en France :

  • à hauteur de 15% : nous avons les médicaments à vignette bleue
  • à hauteur de 30% : sont remboursés à cette hauteur toutes les préparations magistrales ayant trait aux spécialités dites  « déconditionnés », ainsi que tout les médicaments relevant de la médecine homéopathique
  • à hauteur de 60% : tout ce qui concerne les actes de biologie, ou les prélèvements faits par des laboratoires, au même titre que les frais d’optiques (qui peuvent se révéler importants, notamment si on a besoin de soins spécifiques, comme pour la presbytie par exemple), ainsi que les honoraires de infirmiers, kinés, ou encore orthopsistes (qui sont considérés par la sécurité sociale comme étant des « auxiliaires médicaux ».

Ce sont ainsi ces frais là que remboursera d’une meilleure manière en priorité une mutuelle santé efficace. En plus de les prendre en charge, elle remboursera aussi les dépassements d’honoraires (nullement remboursés) de ce nommés ci dessus comme étant des « auxiliaires médicaux » : ils peuvent être élevés pour les actes effectués par des infirmières libérales notamment.